Un problema relativamente frequente che crea spesso confusione nei pazienti è l’allergia ai farmaci. Ma non tutte le reazioni avverse ai farmaci sono vere allergie: in alcuni casi, si tratta di effetti collaterali o di intolleranze. In altri di reazioni immuno-mediate più complesse che possono coinvolgere pelle, apparato respiratorio o altri organi. Comprendere la differenza tra questi meccanismi è fondamentale, perché cambia completamente sia la gestione immediata della reazione sia il percorso diagnostico successivo.
In questo contesto è importante sapere quali farmaci sono più frequentemente coinvolti e quali sintomi devono far sospettare una reazione allergica. Soprattutto dopo quanto tempo possono comparire le manifestazioni e quando è necessario rivolgersi a un medico o al Pronto soccorso.
La distinzione tra l’allergia ai farmaci e l’intolleranza
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Le reazioni avverse ai farmaci possono essere di 2 tipi principali:
- Reazioni da ipersensibilità immuno-mediate chiamate più semplicemente allergia.
- Reazioni non mediate da meccanismi immunologici chiamate per semplicità intolleranza.
«L’allergia ai farmaci è una reazione in cui il sistema immunitario risponde in modo anomalo al medicinale». Così Mona-Rita Yacoub, direttore del Programma strategico di Allergologia multidisciplinare all’IRCCS Ospedale San Raffaele. «Il segnale più frequente è il coinvolgimento della pelle, con sintomi come prurito, arrossamenti cutanei od orticaria. In alcuni casi, possono comparire anche sintomi respiratori acuti oppure disturbi gastrointestinali come vomito o diarrea. Quando, invece, sono presenti solo sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito o diarrea, senza altri segni, è più probabile che si tratti di un’intolleranza. Oppure di un effetto collaterale del farmaco».
Generalmente, la pelle rappresenta il segnale più comune nelle allergie ai farmaci, ma è importante sapere che la sua assenza non esclude del tutto una reazione allergica.
Si può sviluppare un’allergia a un farmaco già tollerato?
Un farmaco tollerato in passato può causare una reazione in un momento successivo, soprattutto quando il farmaco viene assunto a intervalli e non in modo continuativo. In questi casi, il sistema immunitario può ‘imparare’ a riconoscere il farmaco come estraneo e sviluppare una sensibilizzazione. È come se si interrompesse il normale meccanismo di tolleranza.
Per questo motivo, tra le allergie più frequenti ci sono quelle agli antibiotici, che vengono spesso assunti a cicli. Oppure quelle ai mezzi di contrasto iodati utilizzati nelle TC. Anche dopo molte esposizioni senza problemi, in alcune persone predisposte può comparire una reazione improvvisa. Alcuni farmaci, come gli antinfiammatori, possono dare sintomi respiratori senza manifestazioni cutanee, in particolare nei pazienti con asma sottostante.
Quali sono i sintomi e quando compaiono
Le reazioni ai farmaci possono essere immediate o ritardate. Quelle immediate si verificano poco dopo l’assunzione del farmaco (entro un’ora) e sono spesso le più tipiche delle allergie. I sintomi più comuni sono:
- Orticaria (pomfi sulla pelle);
- Angioedema, cioè gonfiore di viso, labbra o altre zone.
«In questi casi, si parla spesso di reazioni IgE-mediate, che nei casi più gravi – continua Yacoub –possono portare a shock anafilattico. È questa una condizione potenzialmente pericolosa per la vita che richiede un intervento urgente».
Le reazioni ritardate si manifestano dopo più tempo dall’inizio della terapia (ore o giorni dopo) e possono presentarsi come:
- Eruzioni cutanee diffuse (rash maculopapulare).
- Arrossamenti della pelle.
In alcuni casi, più rari, ma gravi, possono comparire lesioni bollose estese, con interessamento importante della pelle. Le forme più severe includono la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi tossica epidermica, condizioni che richiedono ricovero ospedaliero urgente.
I farmaci che possono causare allergie
Le reazioni di ipersensibilità ai farmaci possono dipendere dall’uso più diffuso di determinati farmaci e, in alcuni casi, da fattori di predisposizione del paziente. Tra queste, alcune condizioni cliniche associate a un sistema immunitario più fragile e propenso a ‘reagire’ in modo anomalo ed eccessivo in risposta ad alcuni agenti.
Antibiotici
Gli antibiotici rappresentano una delle principali cause di reazioni allergiche ai farmaci nella popolazione generale. Tra questi, le classi più frequentemente coinvolte sono quelle dei beta-lattamici, in particolare le penicilline, e dei sulfamidici.
Le reazioni possono essere immediate, spesso con orticaria, angioedema o anafilassi o ritardate, con eruzioni cutanee o quadri più complessi.
È importante sottolineare che non tutte le reazioni agli antibiotici sono vere allergie: alcune volte, in particolare se il paziente presenta solo sintomi gastrointestinali, si tratta di effetti collaterali che sono reazioni non immuno-mediate.
Antinfiammatori non steroidei (FANS)
Un’altra categoria molto rilevante è quella degli antinfiammatori non steroidei (FANS), come ibuprofene, diclofenac, ketoprofene e altri. Nei pazienti che presentano una condizione di base come asma bronchiale cronico o orticaria cronica spontanea, l’assunzione di FANS può scatenare sintomi respiratori e/o cutanei.
Anticonvulsivanti e allopurinolo
Gli anticonvulsivanti, utilizzati soprattutto nell’epilessia, sono associati a reazioni di ipersensibilità spesso ritardate e potenzialmente gravi. Una caratteristica importante è il tempo di insorgenza: le reazioni possono comparire anche dopo 2-8 settimane dall’inizio della terapia.
Un altro farmaco importante nello scatenare reazioni ritardate è l’allopurinolo, utilizzato per il trattamento della gotta, anch’esso associato a reazioni anche severe.
Farmaci del contesto ospedaliero e perioperatorio
Nel contesto ospedaliero, in particolare durante interventi chirurgici, possono verificarsi reazioni allergiche gravi come l’anafilassi intraoperatoria. I principali responsabili includono:
- Anestetici generali.
- Antibiotici somministrati in sala operatoria per la profilassi.
- Clorexidina (disinfettante molto utilizzato).
- Lattice, di cui sono composti guanti e dispositivi medici.
Queste reazioni sono particolarmente gravi perché si manifestano precocemente dopo la somministrazione di farmaci per via endovenosa. Sono spesso caratterizzate da grave ipotensione e/o grave broncospasmo.
Nel contesto ospedaliero, anche i mezzi di contrasto iodati usati durante la TC sono frequentemente coinvolti in reazioni di ipersensibilità, sia immediate che ritardate.
Possono sviluppare, inoltre, reazioni allergiche anche:
- I mezzi contrasto della risonanza magnetica.
- I chemioterapici
- Immunoterapici, sempre più utilizzati in oncologia.
Come si effettua la diagnosi alle reazioni di ipersensibiltà
La diagnosi delle reazioni da ipersensibilità ai farmaci parte sempre da un elemento fondamentale: l’anamnesi, cioè il colloquio con il paziente. Si passa, poi, agli esami del sangue, come:
- Le IgE specifiche, disponibili però solo per pochi farmaci, soprattutto per gli antibiotici beta-lattamici (penicilline e cefalosporine).
- Test di attivazione dei basofili (BAT), in cui il sangue del paziente viene esposto al farmaco per valutare l’attivazione dei basofili, cellule coinvolte nella reazione allergica.
- Test cutanei.
- Prick test.
- Intradermoreazioni.
Cosa fare in caso di allergia ai farmaci?
Se un paziente presenta una reazione allergica lieve, come prurito, orticaria o rash cutaneo isolato, generalmente si rivolge al proprio medico di medicina generale. Oppure alla guardia medica per una prima valutazione. Ma cosa fare in caso di reazione allergica grave ai farmaci? Quando la reazione non riguarda solo la pelle, ma coinvolge più organi, come gli apparati respiratorio, gastrointestinale, cardiovascolare è necessario recarsi immediatamente in Pronto soccorso.