Chirurgia robotica nei tumori gastrici: la chirurgia robotica guadagna terreno nel trattamento dei tumori dell’apparato digerente e nuove ricerche ne documentano alcuni vantaggi rispetto alla chirurgia mininvasiva convenzionale. I risultati più interessanti arrivano dal carcinoma dell’esofago e dello stomaco, due interventi complessi nei quali precisione dei movimenti e accesso a spazi anatomici difficili possono assumere particolare importanza.
Nel tumore squamocellulare dell’esofago, lo studio randomizzato RAMIE ha registrato una sopravvivenza globale a cinque anni del 69,4% dopo chirurgia robot-assistita. Nel gruppo sottoposto a chirurgia mininvasiva toracoscopica convenzionale la percentuale era del 56,2%. La ricerca ha coinvolto 362 pazienti ed è stata pubblicata su The Lancet Gastroenterology & Hepatology.
Sul tumore gastrico arriva invece una grande analisi del Japanese National Clinical Database. Dopo l’aggiustamento statistico, la gastrectomia distale robotica risultava associata a meno complicanze gravi, minori perdite di sangue, meno conversioni alla chirurgia aperta e una degenza più breve rispetto alla laparoscopia. Il vantaggio sulle complicanze complessive, però, non è stato osservato nella gastrectomia totale.
Due risultati importanti, dunque, ma ottenuti con studi molto differenti. Proprio questa distinzione è essenziale per capire quanto siano solide le nuove evidenze.
Perché la chirurgia robotica può essere utile nei tumori dell’apparato digerente?
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La chirurgia robotica è una forma evoluta di chirurgia mininvasiva. Il chirurgo non viene sostituito da una macchina autonoma, ma controlla personalmente gli strumenti attraverso una console.
Il sistema traduce i movimenti delle mani in movimenti estremamente precisi degli strumenti inseriti nel corpo del paziente. La visualizzazione tridimensionale e ingrandita permette inoltre di osservare dettagli anatomici difficili da distinguere con altre tecniche.
Rispetto alla laparoscopia tradizionale, gli strumenti robotici possono offrire una maggiore libertà di movimento. Questa caratteristica assume particolare valore negli spazi anatomici stretti e durante dissezioni complesse.
Esofago e stomaco rappresentano due esempi significativi. La chirurgia oncologica deve rimuovere il tumore rispettando margini adeguati e, quando necessario, eseguire una dissezione linfonodale accurata. Contemporaneamente, il chirurgo deve preservare strutture vascolari, nervose e organi vicini.
La robotica nasce per facilitare tecnicamente alcuni di questi passaggi. La questione decisiva, però, è un’altra: questi vantaggi tecnici migliorano davvero gli esiti dei pazienti? I nuovi studi cercano precisamente di rispondere a questa domanda.
Chirurgia robotica nei tumori gastrici: che cosa ha scoperto lo studio RAMIE sul tumore dell’esofago?
Lo studio RAMIE rappresenta un passaggio importante perché non si limita a confrontare tempi operatori o complicanze immediate. Il suo endpoint principale era la sopravvivenza globale.
La sperimentazione multicentrica randomizzata di fase III è stata condotta in sei ospedali cinesi. Ha coinvolto pazienti tra 18 e 75 anni con carcinoma squamocellulare dell’esofago resecabile.
Complessivamente sono state arruolate 362 persone. Di queste, 183 sono state assegnate alla chirurgia robot-assistita e 179 all’esofagectomia toracoscopica mininvasiva convenzionale.
In entrambi i gruppi era prevista almeno una linfoadenectomia a due campi. Il follow-up mediano dell’analisi finale ha raggiunto 71,5 mesi, quindi quasi sei anni. A cinque anni era vivo il 69,4% dei pazienti assegnati alla chirurgia robotica, rispetto al 56,2% del gruppo convenzionale.
L’hazard ratio per la mortalità era 0,71, con un intervallo di confidenza al 95% compreso tra 0,51 e 0,97.
È un segnale importante, ma la struttura statistica dello studio richiede una precisazione.
La chirurgia robotica aumenta davvero la sopravvivenza nel tumore dell’esofago?
Il dato del 69,4% contro 56,2% può suggerire una superiorità netta. Tuttavia, lo studio RAMIE era stato progettato principalmente come trial di non inferiorità.
L’obiettivo era quindi verificare che la chirurgia robot-assistita non producesse risultati di sopravvivenza peggiori rispetto alla chirurgia toracoscopica oltre un margine prestabilito.
Questo obiettivo è stato raggiunto. Gli autori hanno successivamente effettuato anche un’analisi esplorativa di superiorità, risultata statisticamente significativa. La probabilità associata al confronto era p=0,032.
Per questo gli stessi ricercatori adottano una formulazione prudente: la chirurgia robotica è risultata non inferiore e “sembrava superiore” alla toracoscopia per la sopravvivenza globale a cinque anni.
Non è una distinzione puramente statistica. Un trial progettato fin dall’inizio per dimostrare superiorità viene dimensionato e strutturato specificamente per rispondere a quella domanda.
RAMIE fornisce quindi un segnale molto rilevante sulla sopravvivenza, ma non autorizza a concludere che qualsiasi paziente con carcinoma esofageo vivrà più a lungo se operato con un robot.
Perché i risultati sull’esofago sono comunque importanti?
L’esofagectomia è uno degli interventi più complessi della chirurgia oncologica. L’esofago attraversa torace e addome ed è in rapporto con strutture anatomiche delicate.
L’intervento richiede inoltre un’accurata dissezione dei linfonodi. Proprio la linfoadenectomia rappresentava già uno degli aspetti interessanti nelle precedenti analisi dello studio RAMIE.
I primi risultati avevano mostrato, nei pazienti sottoposti a trattamento neoadiuvante, un numero maggiore di linfonodi toracici rimossi con la tecnica robotica. La differenza era 15 contro 12. Era inoltre superiore il tasso di completamento della dissezione lungo il nervo laringeo ricorrente sinistro: 79,5% contro 67,6%.
Questi dati suggeriscono una possibile spiegazione biologica del vantaggio osservato a lungo termine, ma non dimostrano da soli il meccanismo. Una dissezione più accurata può migliorare la stadiazione e, in determinate circostanze, il controllo oncologico. Tuttavia, la sopravvivenza dipende da molti altri elementi, comprese biologia tumorale e terapie ricevute prima o dopo l’intervento.
Chirurgia robotica nei tumori gastrici: la robotica ha ridotto le complicanze?
Qui emerge un dato che ridimensiona una lettura troppo entusiastica.
Nell’analisi finale di RAMIE, le complicanze postoperatorie gravi di grado 3 o superiore non risultavano significativamente inferiori con il robot.
Sono state osservate nel 12% dei pazienti sottoposti a chirurgia robot-assistita e nel 10% di quelli operati con tecnica toracoscopica convenzionale. Anche le conversioni alla chirurgia aperta erano simili: 4% nel gruppo robotico e 3% nel gruppo convenzionale. In ciascun gruppo si è inoltre verificato un decesso correlato al trattamento.
Lo studio non dimostra quindi che la chirurgia robotica riduca tutte le complicanze dell’esofagectomia.
La distinzione è importante anche rispetto al titolo generale sui tumori digestivi. Il beneficio osservato nell’esofago riguarda soprattutto la sopravvivenza a lungo termine, mentre sul fronte delle complicanze gravi i due approcci hanno prodotto risultati comparabili.
Diverso è il quadro emerso dalla ricerca giapponese sul tumore gastrico.
Che cosa ha scoperto il grande studio sul tumore dello stomaco?
La seconda ricerca è stata pubblicata su Gastric Cancer e utilizza il Japanese National Clinical Database, uno dei grandi registri chirurgici nazionali.
Gli studiosi hanno analizzato pazienti con carcinoma gastrico sottoposti a gastrectomia mininvasiva tra gennaio 2023 e dicembre 2024.
Sono stati confrontati interventi robotici e laparoscopici, distinguendo la gastrectomia distale da quella totale. Poiché non si trattava di uno studio randomizzato, i ricercatori hanno utilizzato il propensity score matching. Questa tecnica statistica cerca di costruire gruppi il più possibile comparabili rispetto alle caratteristiche conosciute di pazienti, tumori e ospedali.
Dopo l’abbinamento sono state analizzate 9.743 coppie di pazienti per la gastrectomia distale e 1.617 coppie per quella totale. Si tratta quindi di una base di dati molto ampia e rappresentativa della pratica clinica giapponese. I risultati mostrano però differenze importanti tra i due tipi di intervento.
Chirurgia robotica nei tumori gastrici: quali vantaggi ha mostrato la gastrectomia robotica?
Nella gastrectomia distale, la morbilità postoperatoria grave entro 30 giorni è risultata del 4,3% con il robot e del 4,9% con la laparoscopia.
La differenza è statisticamente significativa, con p=0,049. In termini assoluti, quindi, la distanza è di 0,6 punti percentuali. Questo permette di interpretare meglio il risultato rispetto a percentuali relative che possono apparire più impressionanti.
La gastrectomia distale robotica era inoltre associata a minori perdite ematiche, un rischio inferiore di conversione alla chirurgia aperta, meno complicanze infettive intra-addominali e una degenza postoperatoria più breve.
Il prezzo era un tempo operatorio più lungo. Anche nella gastrectomia totale la robotica mostrava meno sanguinamento, meno conversioni e una degenza più breve. Tuttavia, l’endpoint principale sulle complicanze non migliorava.
La morbilità complessiva era dell’8,7% con la chirurgia robotica e dell’8,3% con quella laparoscopica, senza differenze statisticamente significative. Non è quindi corretto affermare che la robotica abbia ridotto in modo uniforme le complicanze di ogni gastrectomia.
Perché evitare la conversione alla chirurgia aperta è importante?
Una procedura mininvasiva può iniziare in laparoscopia o con assistenza robotica e richiedere successivamente un’incisione chirurgica tradizionale.
La conversione non rappresenta necessariamente un errore. Può diventare indispensabile per garantire la sicurezza del paziente in presenza di sanguinamento, difficoltà anatomiche o altre situazioni impreviste.
Ridurne la necessità resta però un obiettivo importante. Mantenere l’approccio mininvasivo può favorire il recupero postoperatorio e ridurre l’impatto dell’intervento sulla parete addominale.
Nel grande studio giapponese, i tassi di conversione risultavano inferiori con la robotica sia nella gastrectomia distale sia in quella totale.
Il possibile vantaggio deriva dalle caratteristiche tecniche della piattaforma. Gli strumenti articolati facilitano movimenti complessi e la visione tridimensionale può rendere più agevole la dissezione.
Tuttavia, il rischio di conversione dipende anche dall’esperienza del chirurgo, dalla complessità del tumore e dalle caratteristiche del paziente. Il robot è quindi uno degli elementi del risultato, non l’unico.
Perché RAMIE e studio giapponese non dimostrano la stessa cosa?
I due lavori rispondono a domande differenti e hanno un diverso livello di evidenza.
RAMIE è uno studio randomizzato controllato di fase III. La randomizzazione distribuisce casualmente i pazienti tra le strategie confrontate e riduce il rischio che le differenze iniziali influenzino il risultato.
Lo studio sul carcinoma gastrico è invece una coorte retrospettiva basata su un registro nazionale. La dimensione è enorme e permette di osservare ciò che accade nella pratica clinica reale. Il propensity score matching rende inoltre i gruppi più confrontabili.
Non può però eliminare tutti i possibili fattori confondenti. È possibile, per esempio, che caratteristiche non registrate abbiano influenzato la scelta tra robot e laparoscopia. Anche esperienza del centro e selezione dei pazienti possono incidere sugli esiti.
Per questo l’associazione tra robotica e minori complicanze nella gastrectomia distale non equivale alla dimostrazione causale fornita da un grande trial randomizzato. Le due ricerche sono complementari, ma non intercambiabili.
La chirurgia robotica è diversa dalla laparoscopia?
Entrambe sono tecniche mininvasive e permettono di evitare, quando possibile, le grandi incisioni della chirurgia aperta. Nella laparoscopia, il chirurgo manovra direttamente lunghi strumenti introdotti attraverso piccoli accessi e osserva il campo operatorio su un monitor.
Nella chirurgia robotica, invece, opera da una console e controlla bracci meccanici ai quali sono collegati gli strumenti.
Il sistema può filtrare alcuni tremori e trasformare i movimenti delle mani in gesti molto precisi. Gli strumenti possiedono inoltre una capacità di articolazione che riproduce e, per alcuni movimenti, supera quella del polso umano.
La visione tridimensionale ad alta definizione facilita la percezione della profondità. Queste caratteristiche possono diventare particolarmente utili durante dissezioni delicate, sutura e ricostruzioni.
Il robot, però, non prende decisioni cliniche e non esegue autonomamente l’intervento. Il risultato dipende ancora in modo decisivo dalla preparazione dell’équipe e dall’esperienza del chirurgo.
La chirurgia robotica è sempre migliore della laparoscopia?
Le nuove evidenze non permettono una conclusione così generale.
I vantaggi cambiano in base all’organo, alla procedura e all’esito considerato. Lo dimostra proprio lo studio giapponese. Nella gastrectomia distale, il robot era associato a una riduzione significativa dell’endpoint primario sulle complicanze. Nella gastrectomia totale questo vantaggio non è emerso.
Anche gli studi precedenti sull’esofago hanno prodotto risultati non sempre uniformi. Un’analisi nazionale statunitense, per esempio, aveva osservato una minore morbilità della chirurgia robotica rispetto alla chirurgia aperta, ma non aveva trovato differenze significative tra robotica e mininvasiva convenzionale per complicanze polmonari, fistole anastomotiche, morbilità complessiva e mortalità.
La domanda corretta non è quindi se il robot sia universalmente migliore. Bisogna stabilire per quali interventi, pazienti ed esiti il vantaggio aggiuntivo giustifichi l’impiego della tecnologia.
Quanto conta l’esperienza del chirurgo?
Moltissimo. Una piattaforma sofisticata non può compensare automaticamente una scarsa esperienza.
La chirurgia robotica possiede una curva di apprendimento. Il team deve familiarizzare con la piattaforma, il posizionamento degli strumenti, la gestione degli imprevisti e le procedure di emergenza.
Uno studio condotto in un centro ad alto volume sull’esofagectomia robotica aveva stimato una curva di apprendimento di circa 22 interventi per la fase addominale. Si trattava, inoltre, di chirurghi già esperti nella chirurgia robotica del tratto gastrointestinale superiore.
In strutture con volumi differenti, il percorso può essere diverso. Anche per questo i risultati ottenuti nei grandi centri specialistici non sono automaticamente riproducibili ovunque.
Nel tumore dell’esofago e dello stomaco, la centralizzazione degli interventi complessi e l’esperienza dell’équipe rimangono fattori essenziali. La tecnologia deve inserirsi in un sistema organizzativo adeguato, non sostituirlo.
Quali sono i limiti della chirurgia robotica?
Il primo riguarda i costi.
Acquisto della piattaforma, manutenzione, strumenti dedicati e formazione richiedono investimenti importanti. La sostenibilità dipende quindi dal numero di interventi, dall’organizzazione del centro e dall’effettivo vantaggio clinico.
Anche i tempi operatori possono essere maggiori in alcune procedure. Nello studio giapponese, per esempio, la gastrectomia distale robotica richiedeva più tempo rispetto alla laparoscopia.
Esiste poi il tema dell’accessibilità. Una tecnologia può dimostrare vantaggi clinici, ma produrre un beneficio di popolazione limitato se rimane concentrata in pochi centri.
La crescita del numero di piattaforme e l’ingresso di nuovi produttori potrebbero modificare progressivamente questo scenario. Tuttavia, una maggiore disponibilità di robot non coincide automaticamente con una chirurgia migliore.
Servono formazione, standardizzazione, raccolta degli esiti e selezione appropriata dei pazienti.
La valutazione deve quindi comprendere non soltanto ciò che il robot può fare tecnicamente, ma anche il rapporto tra risultati ottenuti, risorse impiegate e alternative disponibili.
Che ruolo avrà l’intelligenza artificiale nella chirurgia robotica?
L’intelligenza artificiale rappresenta una delle principali direzioni di sviluppo, ma occorre distinguere il presente dalle prospettive future.
I robot chirurgici utilizzati nella pratica clinica restano strumenti controllati dall’uomo. Non operano autonomamente un paziente oncologico.
L’intelligenza artificiale può però essere impiegata per analizzare immagini, riconoscere strutture anatomiche, studiare i movimenti degli strumenti e assistere la formazione dei chirurghi.
Un’altra prospettiva riguarda la valutazione automatizzata della performance. Analizzando grandi quantità di dati operatori, gli algoritmi potrebbero identificare passaggi critici o movimenti associati a migliori risultati.
Il passaggio verso forme di autonomia chirurgica è invece molto più complesso. Richiede livelli elevatissimi di affidabilità, sistemi di sicurezza, validazione clinica e regole chiare sulle responsabilità.
Il congresso “Spotlight on Robotic Surgery 2026”, organizzato a Napoli dall’Italian Club of Robotic Surgery, dedica proprio parte del programma all’evoluzione tecnologica e alla formazione. Il futuro della robotica, quindi, non riguarda soltanto nuovi macchinari, ma il modo in cui chirurghi e tecnologie potranno lavorare insieme.